Negli ultimi decenni il campo della salute mentale è andato espandendosi sempre di più, al punto che la categoria professionale ha iniziato ad esplorare i metodi, le tecniche ed i programmi per l'utilizzo dell'ambiente online nel trattamento della salute mentale. Sebbene la letteratura sia colma dei benefici e dei vantaggi nel campo degli approcci faccia a faccia, vi sono alcuni aspetti positivi anche in tutti quegli interventi che sono mediati dall'utilizzo di un dispositivo tecnologico.

di Giorgia Lauro

cyberpsicoterapia il contributo di john sulerjpg

Uno dei primi vantaggi, spesso citato in letteratura, che si applica a tutte le forme di lavoro online è l'opportunità di raggiungere persone che non hanno la possibilità di recarsi nello studio del professionista per motivi geografici, fisici o legati allo stile di vita. Nel procedere del presente articolo verranno presentate le caratteristiche e gli ulteriori vantaggi di un eventuale percorso psicologico e/o psicoterapeutico online.

Se, genericamente, la psicoterapia è intesa come intervento psicologico efficace per una moltitudine di problemi, sintomi, disturbi psicologici, comportamentali e somatici, nel contesto del cyberspazio essa può essere concettualizzata in modalità diverse.

Primariamente, il computer può essere pensato come strumento utile da incorporare nelle teorie preesistenti del lavoro clinici. Ciò non significa modificarne i costrutti di base, ma semplicemente adattarle agli ambienti online.

In un secondo approccio, si possono definire e sviluppare una varietà di nuovi sistemi di interventi mediati dal computer (computer-based), come la “e-mail therapy” e la “chat-therapy” in cui si vanno ad esplorare gli aspetti terapeutici che caratterizzano quel particolare processo comunicativo.

Infine, si possono concettualizzare le attività psicologiche e/o psicoterapeutiche online attraverso una struttura che secondo John Suler (2006) identifica le componenti elementari della comunicazione online.

Queste componenti possono essere controllate, combinate e modificate in vari modi per soddisfare le esigenze di persone diverse ed i bisogni di cambiamento di quella specifica persona. Ogni componente può facilitare determinati tipi di cambiamento psicoterapeutico. In un certo senso, la comunicazione mediata dal computer “de-costruisce” il processo psicoterapeutico, non solo rivelando le sue componenti elementari ma anche offrendo l'opportunità di comprendere e sviluppare il loro potenziale per il cambiamento terapeutico.

A tal proposito, l'autore del presente articolo, il Dottor John Suler, psicologo clinico, psicoterapeuta, Docente presso la Rider University, New Jersey, nonché autore del libro “The Psychology of Cyberspace”, descrive il quadro concettuale appena delineato utilizzando il termine di Teoria Cyberterapeutica.

 

La Teoria Cyberterapeutica

Molte persone ritengono che la psicoterapia sia il rapporto tra il professionista ed il cliente che guarisce. Se questo è vero, si chiede il Dottor Suler, potrebbe il cyberspazio offrire diversi tipi di relazioni terapeutiche in base ai diversi tipi di comunicazione che offre?

Rispetto alla psicoterapia in presenza, il lavoro clinico online è unico nelle modalità in cui offre l'opportunità di interagire con i clienti attraverso percorsi diversi, ognuno con i suoi pro e contro. Verranno quindi ora presentate alcune componenti del percorso di comunicazione tra professionisti della salute mentale e clienti all'interno di un ambiente, meglio conosciuto con il termine di cyberspazio.

Ognuna di queste componenti può essere considerata come una dimensione contenente un gradiente di differenza in una particolare qualità. A loro volta, le diverse dimensioni possono sovrapporsi e interagire.

 

Sincrona/asincrona

A differenza degli incontri di persona, il cyberspazio offre la scelta di incontrarsi dentro o fuori il “tempo reale”. Nella comunicazione sincrona, il cliente ed il professionista sono seduti davanti al computer nello stesso momento, interagendo tra loro nello stesso arco di tempo. Alcuni esempi includono messaggi di testo, telefonate e videoconferenza.

Fattori tecnici, in particolare la velocità di trasmissione, determinerà quanto una comunicazione sincrona si avvicina al ritmo temporale di un incontro di persona. Il rallentamento di questa può determinare un'interruzione di secondi, o addirittura minuti, tra gli scambi comunicativi.

Nelle comunicazioni asincrone, il professionista ed il cliente non interagiscono attraverso i dispositivi tecnologici nello stesso momento. Di solito questo significa che vi è una disconnessione dei tempi in cui si verifica l'interazione. Esempi di comunicazioni asincrone includono e-mail, forum di discussione e ritardi di visualizzazione di messaggi audio o video. Tuttavia, tali modalità classificate come asincrone potrebbero essere utilizzate in modo sincrono.

La distinzione tra le due modalità di comunicazione non dovrebbe essere definita in termini di software o strumenti hardware, ma piuttosto in termini di esperienza delle persone di essere nello stesso intervallo di tempo tra loro. In particolare, durante la comunicazione sincrona l'unità di tempo per interagire presenta un inizio ed una fine distinti.

Secondo il Dottor Suler, i vantaggi e gli svantaggi della comunicazione sincrona rispetto a quella asincrona ruotano attorno a questo elemento: una distinta unità di tempo per l'incontro (ad esempio, un appuntamento).

Nella comunicazione asincrona invece non vi sono difficoltà nella pianificazione o nel fissare un appuntamento, ed essere in diversi fusi orari è irrilevante. Tuttavia, vi sono diversi svantaggi associati alla perdita del significato pratico e psicologico dei confini impliciti in un appuntamento. Poiché non vi sono standard ampiamente accettati nella cultura attuale sull'interazione asincrona con un professionista, quest'ultimo deve crearli in modo pratico ed efficace.

Compiere lo “sforzo” di stare con una persona per un determinato momento dell'incontro può essere interpretato come un segno di impegno e dedizione. Potrebbero tuttavia manifestarsi una perdita del senso di impegno che “l'incontro con me in questo momento” può creare. Arrivare tardi ad una sessione o non presentarsi possono divenire indici psicologicamente significativi anche nella comunicazione asincrona.

Diversi individui, ritiene il Dottor Suler, possono immaginare la “terapia” come associata in modo specifico all'appuntamento ed essere meno percepita come un processo quotidiano. Pertanto, il significato psicologico di “presenza” deve essere considerato quando si confrontano stili di comunicazione sincrona ed asincrona.

Alcune persone potrebbero sperimentare la connessione nel “qui e ora” con il professionista come un livello più elevato di presenza reciproca, divenendo fattore critico per tutte quelle forme di psicoterapia che enfatizzano le qualità curative della relazione professionale, come nelle teorie umanistiche, psicologia del Sè e psicoanalisi.

Tuttavia, per le persone che hanno difficoltà a fronteggiare richieste emotive o verbali di interazioni nel “qui e ora” come nelle forme gravi di ansia sociale o disturbi cognitivi che compromettono l'interazione verbale, la comunicazione asincrona potrebbe essere la modalità da prediligere.

Il vantaggio delle modalità asincrone, secondo Suler, risiede nell'opportunità offerta dalla “zona di riflessione”: scegliere un tempo per rispondere non è solo conveniente, specialmente per quei soggetti con uno stile di vita frenetico, ma crea anche un'opportunità per pensare al messaggio ricevuto e al comporre attentamente una risposta.

Per il cliente, questo potrebbe avere implicazioni importanti per questioni riguardanti l'impulsività, stimolare l'osservazione dell'Io e lavorare attraverso il processo. Per i professionisti, gli interventi possono essere pianificati più precisamente ed efficacemente, compresa l'opportunità di consultare i propri colleghi prima di rispondere, così come il gestire le reazioni controtrasferali con maggiore cura.

 

Testo/aspetti sensoriali

La maggior parte delle interazioni che si verificano su Internet sono messaggi di testo. Esempi possono essere la messaggistica istantanea, chat, e-mail, forum di discussione e blog. Attualmente, e-mail e chat sono i metodi frequentemente utilizzati dai professionisti della salute mentale. In letteratura, la maggior parte degli articoli prodotti si concentra anche su interventi clinici che utilizzano il testo facendo riferimento a questo lavoro con termini generici quale “consulenza online” e “psicoterapia online”. Altri rapporti scientifici identificano specificamente gli aspetti unici del lavoro clinico basato sul testo e gli aspetti terapeutici della scrittura (Anthony, 2004; Stofle, 2002, Suler, 2004b).

In mancanza di suoni e immagini, le conversazioni di testo non sono incontri sensoriali. La videoconferenza o la telefonata via internet tentato di ricreare i luoghi ed i suoni sensoriali di un incontro faccia a faccia. Per tali motivi, la ricerca ha iniziato ad esplorare l'uso e l'efficacia degli interventi audiovisivi online (Rees &Stone, 2005; Simpson, 2003). In questa categoria di comunicazione, si possono includere anche gli ambienti multimediali più immaginari in cui il processo terapeutico si svolge in una scena costruita artificialmente o in una “realtà virtuale”, dove icone chiamate avatar vengono utilizzate dai clienti per rappresentarsi all'interno di quell'ambiente (Gaggioli et al., 2003; Riva, 2003, 2000).

Questi ambienti multimediali possono simulare situazioni reali, come nel trattamento di realtà virtuale per le fobie, oppure possono essere puramente immaginativi o basati su scene di fantasia. Nelle comunicazioni testuali l'uso creativo di emoticon, spaziatura, lettere maiuscole e segni di punteggiatura stanno diventando sempre più comuni. D'altro canto, la comunicazione multimediale, come la videoconferenza, richiede attrezzature extra, conoscenze tecniche e connessioni veloci per funzionare senza problemi.

Al contrario, i file di testo sono piccoli, pertanto è più facile salvare tali record dell'incontro terapeutico, dando al professionista e al cliente l'opportunità di rivedere e valutare il loro lavoro insieme. Allo stesso tempo, crea complicazioni riguardo alla riservatezza di tali registri. L'intero processo terapeutico e la relazione tra cliente e professionista potrebbe essere preservata. Man mano che gli strumenti multimediali diventano più ampiamente utilizzati, e man mano che aumentano le capacità di archiviazione e velocità di connessione, il vantaggio della registrazione della comunicazione testuale è divenuto meno significativo, anche se le analisi delle interazioni testuali possono essere più facilmente quantificate e standardizzate rispetto alle analisi di registrazioni uditive o visive.

Un problema evidente riguarda la distinzione tra lettura/scrittura e il sentire/parlare, nonché differenze individuali nelle abilità cognitive per questi tipi di comunicazione. Alcune persone potrebbero avere difficoltà ad esprimersi o capire gli altri tramite la comunicazione testuale. Allo stesso modo, altre persone con stili cognitivi o interpersonali specifici, riescono a comunicare meglio attraverso la lettura e la scrittura.

Il processo di scrittura può incoraggiare l'autoriflessione, l'intuizione, la costruzione terapeutica di una narrazione personale, come nella scrittura di un diario o la biblioterapia. Secondo Suler (2004a) alcuni dei vantaggi della comunicazione testuale possono essere attribuiti all'assenza di interazione faccia a faccia, rispetto dell'anonimato ed effetto da disinibizione online (Online Disinhibition Effect). Alcune persone che possono esitare nel vedere un terapeuta di persona per paura dello stigma o semplicemente di farsi vedere dal vivo, potrebbe essere più disposto a cercare un aiuto basato sul testo proprio in virtù dell'anonimato che offre. L'assenza di un contatto diretto può inoltre incoraggiarli a essere più onesti e aperti.

Tuttavia, il contatto di persona presenta ovvi vantaggi. Senza segnali visivi, l'identità di una persona non è così facile da determinare, così come potrebbe presentare complicazioni relative alla riservatezza. I segnali sensoriali forniscono infatti informazioni preziose per comprendere il cliente, come l'aspetto fisico, il linguaggio corporeo e l'espressione verbale. L'incontro in presenza può infatti migliorare l'effetto degli interventi psicoterapeutici, le funzioni di oggetto-Sè del terapeuta, il senso di intimità e di impegno del cliente durante la terapia. Il testo digitale può sembrare “formale” e privo di supporto empatico. Piuttosto che incoraggiare una divulgazione produttiva di sé, l'effetto da disinibizione online potrebbe comportare la regressione del cliente interrompendo così il processo terapeutico.

Poiché la comunicazione testuale tende ad essere più ambigua a causa della mancanza di segnali visivi e uditivi, vi sarà una tendenza a maggiori incomprensioni, proiezioni e reazioni transferali. Anche se il transfert può essere utile in contesti psicoanalitici, anche in altri approcci potrebbe generare complicazioni.

Una delle sfide più importanti nell'esplorazione dei processi psicoterapeutici nel cyberspazio sarà la nostra comprensione delle preferenze delle persone in termini di comunicazione uditiva, testuale e visiva, in che modo tali preferenze si relazionano con quelle cognitive e stili di personalità, e quali combinazioni di queste modalità sono terapeutiche per persone e problemi diversi.

In questa esplorazione, sarà fondamentale tracciare le differenze tra processi verbali e immaginari in psicoterapia.

 

Immaginario/realistico

Il cyberspazio offre la possibilità di creare esperienze orientate alla realtà così come scenari altamente fantasiosi. Il cyberspazio è popolato da comunità basate sulla fantasia, alcune puramente testuali e altre più grafiche. Anche se alcune persone preferiscono scenari immaginari attivati da incontri di solo testo come in alcuni giochi di ruolo, altri preferiscono ambienti visivi e multimediali.

Quando si progettano interventi di salute mentale, i professionisti possono considerare i potenziali terapeutici delle esperienze per i clienti che sono realistici rispetto a quelli che sono più inventivi. L'ambiente immaginario potrebbe essere fornito dal professionista o il cliente potrebbe essere incoraggiato a cercarne uno che esiste già online. La sperimentazione interpersonale di un cliente in una comunità immaginaria online può fornire materiale molto prezioso per il professionista della salute mentale.

Tecniche ben note come il gioco di ruolo, lo psicodramma, l'implosione, sviluppo di scene di rilassamento, generazione di fantasie intrapsichiche, esplorazioni di sogni, fantasie e ricordi di infanzia potrebbero prosperare in ambienti immaginari progettati con l'aiuto di un professionista. Nel caso di scenari multimediali, queste esperienze terapeutiche potrebbero comportare l'uso di avatar, che sono rappresentazioni visive fantasiose di sé stessi, spesso all'interno di una scena visiva immaginata.

La psicoterapia applicata all'uso dell'avatar potrebbe coinvolgere due protagonisti della relazione terapeutica attraverso lo strutturarsi di varie rappresentazioni visive di sé stessi, con l'obiettivo di aiutare i clienti ad esplorare i loro concetti di sé e comprendere le dinamiche di transfert e controtransfert.

Tuttavia, gli svantaggi di tali scenari immaginari devono essere considerati quando si pianificano esperienze terapeutiche per i clienti. Alcune forme di psicopatologia possono non rispondere bene a tali ambienti o essere esacerbate da essi, come nelle condizioni psicotiche.

Una concentrazione eccessiva di incontri o identità immaginarie potrebbero rinforzare alcune difese, essere vissute come un diversivo dal vero lavoro psicoterapeutico, o ingrandire in modo distruttivo le proiezioni e le reazioni transferali. Pertanto, alcuni clienti possono essere più ansiosi e meno espressivi quando affrontano una situazione faccia a faccia prediligendo scenari immaginativi, mentre altri possono sentirsi a loro agio in una situazione in cui possono manifestare chi sono “realmente”.

 

Automatizzata/interpersonale

L'obiettivo principale del computer è automatizzare attività che non si possono svolgere o per le quali servirebbe una quantità di tempo maggiore. Negli interventi legati alla salute mentale, il computer potrebbe automatizzare compiti specifici o persino condurre interventi diretti sotto la supervisione da parte di un professionista umano. Programmi come Eliza hanno simulato una psicoterapia completamente automatizzata (Suler, 1987)

Tra i vantaggi relativi ai processi automatizzati da parte di un computer, i programmi possono fornire strumenti efficienti, obiettivi e accuratezza della precisione in tutti quei processi di valutazione, test e fasi diagnostiche del trattamento (Epstein & Klinkberg, 2001).

Allo stesso tempo, i computer o più nello specifico dell'argomento che si sta trattando, le Intelligenze Artificiali non presentano sentimenti: la minimizzazione delle reazioni controtransferali rende l'intelligenza artificiale uno strumento più obiettivo e neutrale.

Le intelligenze artificiali, per certi aspetti, possiedono inoltre una memoria superiore rispetto agli esseri umani e questo può risultare un vantaggio nel rilevare schemi tematici nel dialogo con un utente, in quanto dotati di sistemi atti a rilevare i cambiamenti nella voce e nel linguaggio del corpo, grazie a processi di rilevazione psicofisiologici – frequenza cardiaca, conduttanza della pelle e pressione sanguigna – che uno psicoterapeuta in presenza non riesce a percepire con estrema immediatezza.

Naturalmente, eliminare la presenza umana del professionista dall'intervento si traduce in un errore fatale. Le complessità e le sottigliezze di alcuni interventi di salute mentale possono essere infatti impossibili da ricreare in un programma informatico. I programmi non ragionano e quindi possono essere molto limitati nella loro capacità di adattamento a situazioni psicoterapiche mutevoli, complesse o uniche. Pertanto, anche se un programma informatico può essere indubbiamente vantaggioso, allo stesso tempo questi sono inferiori all'umanità del professionista nel comprendere e discutere la condizione di sofferenza dell'utente. In tale contesto è quindi auspicabile non tanto eliminare i processi automatizzati ma decidere quando si rivelano opportuni, con chi e con quanto coinvolgimento interpersonale da parte del professionista.

 

Individuale/Gruppale

Il cyberspazio offre l'opportunità di struttura sia una relazione individuale che di tipo gruppale. Da questo punto di vista, lo psicologo/psicoterapeuta può giocare una varietà di ruoli, come il fornire informazioni per specifiche popolazioni cliniche, affrontare discussioni sulle esperienze vissute dal gruppo, progettare e facilitare gruppi di incontro o comunità online.

Una caratteristica molto importante del web è la sua capacità di riunire persone che hanno problemi simili – persone geograficamente distanti e che presentano problemi insoliti. Migliaia di comunità online di supporto affrontano molti argomenti di salute sociale e mentale.

Lo stile di vita di un cliente in una o più comunità online potrebbe fornire informazioni su questa particolare forma di microcosmo digitale grazie al quale esplorare anche i problemi psicologici.

Data la natura dei problemi del cliente, un professionista potrebbe quindi raccomandare una particolare comunità o l'adozione di alcuni comportamenti all'interno di essa. La comunità online potrebbe quindi servire da impostazione per lo sviluppo di nuove abilità interpersonali e cambiamento psicoterapico. Nell'era attuale, tutti i professionisti della salute mentale necessitano almeno di una conoscenza di base del comportamento online, delle relazioni, delle comunità e in particolare dei gruppi di supporto (Chang, 2005; Tichon & Shapiro, 2003; Weinberg, 2001).

I professionisti che lavorano anche attraverso i canali e le attività online devono coltivare una conoscenza specializzata delle relazioni e dinamiche di gruppo tipiche del cyberspazio. Alcuni dei fattori nel decidere se un cliente potrebbe trarre vantaggio dalle esperienze individuali e di gruppo nel cyberspazio si sovrappongono a quelli nella valutazione del pro e contro del lavoro individuale e di gruppo. Tuttavia, le esperienze di gruppo online possono sollevare problemi unici.

Il Dottor Suler si chiede: come un potenziale cliente gestirebbe la sua identità online nel gruppo e come potrebbe rispondere alle modalità con cui gli altri membri gestiscono e sperimentano le loro identità? Come potrebbe integrare lo stile di vita che sviluppa in una comunità online con quello appartenente alla sfera reale?

Per tali risposte è necessario che vi sia un team di professionisti che progettano e gestiscono la comunità online al fine di considerare e tracciare una serie di aspetti: appartenenza al gruppo, scopo, sistema di valori, regole di condotta, struttura della leadership e infrastrutture di comunicazione 

Questo tipo di lavoro, secondo Kim (2000) e Rheingold (2000) comporta una miscela di concetti e tecniche della terapia di gruppo tradizionale, della psicologia della comunità e della psicologia dell'organizzazione, nonché idee uniche sviluppate per la comunità online.

I confini, la struttura e la definizione di “gruppo” possono essere abbastanza diversi nel cyberspazio rispetto ad un gruppo in presenza. Varie combinazioni delle dimensioni discusse precedentemente altereranno in modo significativo le dinamiche di gruppo, fornendo così una varietà di esperienze potenzialmente terapeutiche per clienti.

Diversi clinici hanno iniziato ad esplorare le tradizionali opzioni di comunicazione sincrona o asincrona nel lavoro con coppie, famiglie e gruppi (Bellafiore et al., 2004; Pollock, 2006; Weinberg, 2001).

Si potrebbe pensare ad un gruppo che funziona ed interagisce su due diversi livelli e sfruttando due diversi canali di comunicazione. Ad esempio, un gruppo potrebbe utilizzare una comunicazione sincrona attraverso testo o videoconferenza. Utilizzando una trascrizione o una registrazione dell'incontro come riferimento, il gruppo potrebbe successivamente discutere di tale sessione via e-mail. Essenzialmente, questo scambio mediato dal computer richiama il concetto di “circuito di auto-riflessione o riflessione del Sè” di Yalom (1995).

I processi delineati dal gruppo seguono pertanto uno sviluppo a strati, con un'esperienza di base spontanea, sincrona ed una meta-discussione sovrapposta. Tali interazioni possono essere particolarmente utili quando l'esperienza principale coinvolge giochi di ruolo con meta-discussioni orientate alla realtà. Le strategie di gruppo possono comprendere ambienti uno-a-molti, molti-a-uno e molti-a-molti. In una pagina web o blog, una persona può quindi esprimere le proprie esperienze ad un gruppo di persone che, a sua volta, potrà fornire un feedback utile a quella persona.

Volendo concludere, il campo della salute mentale sta pertanto divenendo sempre più innovativo e questo comporta, per i professionisti, non solo una presa di coscienza di tali nuovi processi, ma anche un bagaglio conoscitivo che consenta loro di assistere i pazienti attraverso modalità alternative che, a seconda dei casi, favoriscono un potenziale e nuovo vantaggio.

 

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Giorgia Lauro
, Psicologa clinica e Sessuologa Socio Ordinario della Società Italiana di Psicologia On Line (SIPSIOL)
Lavora su Pescara e Francavilla al Mare (CH). Si occupa principalmente di clinica per coppie e adulti.

 

 

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